Panik bozukluk nedir (panik atak), tedavi süreci, panik atak ilaç kullanımı ve diğer panik atak hakkındaki tüm bilinmeyenleri Psktr.Yard.Doç Dr. Caner Karaçay sizler için yazdı.

Çeşitli ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmaların sonuçları, panik bozukluğunun yaşam boyu prevalansının %1.5-2.5 olduğunu ortaya koymuştur. Panik ataklarının yaşam boyu prevalansı ise, kullanılan tanı ölçütlerine göre değişmekle birlikte, birçok ülkede %7 ile %9 arasında bulunmuştur. Panik bozukluğu birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği kurumlara başvuran hastalar arasında da sık görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan ve ICD-10’a göre tanı konulan uluslararası bir çalışmada, panik bozukluğunun birinci basamak sağlık kurumlarında görülen hastalar arasındaki yaşam boyu prevalansı %3.4 bulunmuştur. Panik bozukluğu hastaları, diğer uzmanlık alanlarına ait kliniklere de sıkça başvururlar.

Vestibuler bozukluk nedeniyle başvuran hastaların %15’inin, kardiyoloji polikliniğine başvuran hastaların %16’sının, hiperventilasyon belirtileri nedeniyle hastaneye başvuranların yaklaşık %35’inin panik bozukluğu hastası olduğu bildirilmiştir. Panik bozukluğu, en sık olarak geç ergenlik ile otuzlu yaşlar arasındaki dönemde başlamaktadır. Klinik örneklemde, başlangıç yaşı ortalaması 25 civarındadır. Panik bozukluğu, daha düşük oranlarda olmakla birlikte, çocuklukta ya da 40 yaşın üzerinde de başlayabilmektedir.Agorafobinin eşlik edip etmemesine göre de panik bozukluğunun başlangıç yaşının değişiklik gösterdiği; agorafobi ile birlikte panik bozukluğunun daha sık olarak yirmili yaşların başında, agorafobisiz panik bozukluğunun ise daha fazla sıklıkla yirmili yaşların sonlarında başladığı bildirilmiştir.

Panik bozukluğunun kadınlarda daha sık görüldüğü, çeşitli epidemiyolojik ve klinik çalışmaların ortak bir bulgusudur. Kadınların erkeklere oranı yaklaşık 3/1’dir. Özellikle agorafobisi olan panik bozukluğu hastalarında, kadın erkek oranı kadınların lehine artmaktadır. Kaçınma boyutuyla cinsiyet oranlarının ilişkisinin ele alındığı çalışmalarda, agorafobik kaçınmadaki artmayla hasta gruplarındaki kadınların sıklığının arttığı bildirilmiş; kimi araştırmacılar aşırı kaçınmanın olduğu panik bozukluğu hastalarının dörtte üçünden fazlasını kadınların oluşturduğuna dikkati çekmiştir.

Klinik Özellikler

Panik Atakları

Panik atakları farklı tiplerde ortaya çıkabilmektedir. Bilinen bir durumsal tetikleyici olmadan ortaya çıkan panik atakları, “beklenmedik” tipte panik ataklarıdır. Belli durumlarda ortaya çıkma olasılığı yüksek olan, ancak mutlaka çıkması gerekmeyen panik atakları ise “durumsal yatkınlık gösteren” panik atakları olarak adlandırılmıştır. Panik ataklarının bir diğer tipi, durumsal bir tetikleyici ile karşılaşılmasının hemen ardından ortaya çıkan “durumsal” panik ataklarıdır.

Panik bozukluğunun en temel özelliği yineleyici, ne zaman başlayacağı önceden kestirilemeyen “beklenmedik” panik ataklarının görülmesidir. Panik bozukluğu tanısının konulabilmesi için beklenmedik panik ataklarının en azından hastalığın başlangıcında görülmüş olması gerekir. Agorafobinin geliştiği hastalarda ise, “durumsal yatkınlık gösteren” ya da “durumsal” panik atakları beklenmedik olanlardan daha yaygın görülmektedir.

Panik atakları tipik olarak, yoğun bir korku, endişe ve kötü bir şeyler olacağı beklentisi ile ani olarak başlar ve kısa sürede en yüksek düzeyine ulaşır. Panik atağı sırasında soluk alma güçlüğü, boğulma hissi, baş dönmesi, baygınlık hissi, çarpıntı, kalp atım sayısında artma, titreme, bulantı, karında rahatsızlık hissi, uyuşma, karıncalanma hissi, sıcak basması, ürperme, göğüs ağrısı gibi bedensel belirtiler ortaya çıkar. Bedensel belirtilerin yanı sıra tabloya sıklıkla ölüm korkusu, delirme ya da kontrolü kaybetme korkusu gibi bilişsel belirtiler eklenir.

Ayrıca, anksiyetenin yoğunluğuna bağlı olarak kişi, kendini ya da çevresini değişmiş ve gerçek dışı olarak algılayabilir. Panik atağı geçiren kişiler, bir felaket ile karşı karşıya olduğu duygusu içindedirler. Kalp atım sayısında artma, çarpıntı, göğüs ağrısı gibi yakınmaları nedeniyle sıklıkla kalp krizi geçirdiklerini, ölebileceklerini düşünürler. Panik atağı genellikle on-onbeş dakika içinde yatışmakla birlikte, daha uzun da sürebilir. Hastalığın gidişi sırasında panik ataklarının sıklık ve şiddeti değişkenlik gösterir.

Beklenti Anksiyetesi

Panik atağının yatışmasının ardından, sıklıkla yeni bir atak geçirme korkusu olarak tanımlanan beklenti anksiyetesi gelişmektedir. Hastalar, yeni bir atağın gelişebileceği korkusunun yanı sıra, atak sonrası ortaya çıkabilecek sonuçlara ilişkin de yoğun bir endişe yaşarlar. Beklenti anksiyetesi yaygın anksiyetenin birçok özelliğini de taşır: huzursuzluk, aşırı heyecan duyma, endişe vb. Beklenti anksiyetesi, yoğunluğu ölçüsünde panik atağı eşiğini düşürerek, yeni atakların ortaya çıkma riskini artırıcı bir etki gösterebilir.

Agorafobi

Panik bozukluğu hastalarının bir kısmı, panik atağı geçirmesi halinde kaçmasının ya da yardım almasının zor olabileceği durumlardan uzak durmaya başlarlar. Kişinin, yeni bir atak geçirme korkusuyla, tek başına ev dışında, kalabalıkta, köprü üzerinde olmaktan, otobüsle, trenle, arabayla yolculuk etmekten kaçındığı bu durum “agorafobi” olarak adlandırılır. Agorafobiklerin korku duydukları durumlar şu şekilde sıralanabilir: Pazar yerinde, büyük bir mağaza ya da alışveriş yerinde olma; otobüs, tren, vapur, uçak gibi toplu taşıma araçlarıyla yolculuk etme; toplu olarak bulunulan ortamlarda, kalabalık içinde, işlek caddelerde olma; özellikle trafiğin sıkışık olduğu yerlerde arabayla yolculuk etme; köprüden geçme; kuyrukta bekleme.

Agorafobiklerin bu tür durumlardan kaçınmaları temel özellikleridir. Yaşanılan korkunun şiddeti kaçınmalarının derecesini de belirler. Agorafobikler, hastalık hafif seyrettiğinde, bu durumlarda bulunmaya sıkıntı çekerek de olsa katlanabilir ve görece olağan bir yaşam biçimini sürdürebilirler. Korkunun şiddeti arttıkça kaçınma davranışı belirginleşir ve kısıtlı bir yaşam biçimi ortaya çıkar.

Hastalığın en ağır durumunda ise, kişi eve kapanır ve eşlik eden bir kimse olmadıkça evden dışarı çıkamaz. Bu tür bir özellik gösteren hastalar, “eve bağlı” agorafobikler olarak da adlandırılırlar.

Agorafobiklerin bir diğer özelliği, yalnız olduklarında daha çok korku yaşamaları, özellikle de kendilerini güven içinde hissettikleri bölgelerin dışına çıktıklarında, sıklıkla yanlarında birisinin olmasına gereksinim duymalarıdır.

Panik Atağı İçin DSM-IV Tanı Ölçütleri

Tablo 1: Panik atağı için DSM-IV tanı ölçütleri
Aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha fazlasının) birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olması:

(a)    Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması, terleme,
(b)    Titreme ya da sarsılma,
(c)     Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları,
(d)    Soluğun kesilmesi
(e)    Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi
(f)    Bulantı ya da karın ağrısı,
(g)    Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma,
(h)    Derealizasyon (gerçek dışılık duyguları) ya da depersonalizasyon
(i)    Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkus
(j)    Ölüm korkusu,
(k)    Parezteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları), üşüme, ürperme  yada  ateş basmaları.

Panik Atakları İle Agorafobi İlişkisi

Agorafobi terimi, Yunancada alışveriş merkezi, toplantı veya toplantı yeri anlamına gelen “agora” kelimesinden türetilmiştir. Agorafobinin uzun yıllar birçok yazar tarafından açık alanlardan korku olarak tanımlandığı, bu tür bir kullanımın hem semantik hem de klinik olarak yanlış olduğu görülmektedir. Marks,(8) agorafobinin özünün toplu bulunma yerlerinden korkuyu içerdiğini belirtmiş, bu durumu dış uyaranın fobik bir hastalığı olarak tanımlamıştır.

Klinik gözlemler, agorafobinin toplu bulunulan yerlerde olmaktan korku kadar, psikolojik güvenlik sağlayan alışık olunan çevre ve insanlardan uzak olmaktan korkuyu da kapsadığını ortaya koymaktadır. Gerçekten de, agorafobiklerin kolayca “güvenli bölgelere” (ev, alışık olunan çevre vb.) çekilmelerinin mümkün olmadığı durumlardan korkma eğilimleri dikkat çekicidir.

Panik atakları ile agorafobinin ilişkisi birçok araştırmacının ilgisini çekmiş, kaçınma davranışının gelişmesi belirleyici rol oynayan etkenler ilginin en çok odaklandığı noktalardan birini oluşturmuştur. Araştırmalarda daha çok panik ataklarının tipi üzerinde durulmuş, beklenmedik panik ataklarının beklenti anksiyetesi ve kaçınma ile işlevsel olarak ilişkili olduğu bildirilmiştir. Barlow’a göre, kaçınma davranışının ortaya çıkması ve sürdürülmesinde birçok etken rol oynasa da, en azından başlangıçta korkunun yarattığı temel duygudan kaçma eğilimi ile kaçınma arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır.

Bu yaklaşımda, agorafobik kaçınma, “beklenmedik” panik ataklarının ortaya çıkma olasılığı üzerinden yaşanan anksiyeteyle kişinin başa çıkma yollarından biri olarak ele alınır. Panik bozukluğu hastalarında agorafobi, sıklıkla ilk panik atağının sonrasında birkaç günden birkaç yıla kadar değişen bir süre içinde gelişir. Panik atağı agorafobi ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada, agorafobinin, agorafobili panik bozukluğu hastalarının yaklaşık yarısında ilk panik atağının hemen ardından, %75’inde ilk bir yıl içinde başladığı gözlenmiştir. Agorafobinin klinik gidişi, özellikle de panik ataklarıyla ilişkisi açısından değişkenlik gösterir. Agorafobi, panik ataklarının ortadan kalkmasıyla düzelebildiği gibi, panik ataklarının gidişinden bağımsız olarak süreğen bir gidiş de gösterebilir.
Tablo 2: Agorafobi için DSM-IV tanı ölçütle

Gece Gelen Panik Atakları

Önemli sayıdaki panik bozukluğu hastası, gündüz ortaya çıkan panik ataklarının yanında, ara sıra gece gelen(nocturnal) panik atakları yaşamaktadır. Az sayıdaki hastada ise, gece gelen panik atakları ön plandadır. Çalışmalarda, panik bozukluğu hastalarının %44-71’inin en az bir kez gece gelen panik atağı yaşadığı bildirilmiştir.

Gece gelen panik atakları, belirgin bir tetikleyici etken olmadan uykudan ani olarak panik hissiyle uyanma şeklinde ortaya çıkar. Kişinin uyandıktan sonra panik yaşaması, gece gelen panik ataklarının bir özelliği değildir. Ayrıca, bu ataklar kabus görmeye ya da beklenmedik bir ses gibi dış bir uyarana bağlı olarak da gelişmez. Gece gelen panik ataklarının, belirti profili açısından gündüz ortaya çıkanlardan anlamlı bir farklılık göstermediği bildirilmiştir.

Birçok hasta gece gelen panik atağının uykuya daldıktan 1-3 saat sonra ortaya çıktığını bildirmektedir. Bu ataklar tipik olarak 2-8 dakika sürer; atak sonrasında tekrar uykuya dalabilmek genellikle güçtür. Hastalar ataklarını canlı olarak hatırlayabilirler.

Gece gelen panik atakları non-REM uykuda, esas olarak  2. evrenin sonlarında ya da 3. evrenin başlarında görülür. Daha çok da, 2. evreden 3. evreye geçerken ortaya çıktığı bildirilmiştir. Gece gelen panik atakları, bu özellikleriyle sıklıkla 4. evrede ortaya çıkan ve sonradan hatırlanmayan uyku teröründen; 1. evre, 2. evre ve REM döneminde ortaya çıkan ve gece boyunca çeşitli kereler tekrarlanan uyku apnesinden; REM döneminde ortaya çıkan kabuslar ya da rüyaya bağlı uyanmalardan ayrılır. Gece gelen panik atakları uyku apnesinden ayrılsa da, ataklar apneyle tetiklenebilir.

Panik Bozukluğunun Alt Tipleri

Panik bozukluğunun en önde gelen belirtisi olan beklenmedik panik atakları farklı görünümlerle ortaya çıkabilmektedir. Panik atakları sırasında nefes darlığı, boğulma hissi gibi solunumsal belirtilerin mevcut olduğu durumlar için panik bozukluğunun “solunumsal alt tipi” tanımlanmıştır. Briggs ve arkadaşları, panik bozukluğu hastalarını, fenomenolojik olarak ön planda solunumsal belirtileri olanlar ve olmayanlar şeklinde ikiye ayırmışlardır.

Yazarlar, belirgin solunum belirtileri olan grubun daha fazla sıklıkla boğulma hissi, göğüs ağrısı, uyuşma/ karıncalanma ve ölüm korkusu yaşarken; belirgin solunum belirtileri olmayan grubun daha fazla sıklıkla çarpıntı, baş dönmesi, ateş basması, titreme, terleme, çıldırmaktan ya da kontrolünü kaybetmekten korku, bulantı ve depersonalizasyon yaşadığını bildirmişlerdir.

Ayrıca, aynı çalışmada, solunumsal belirtilerin ön planda olduğu grupta kendiliğinden (spontan) panik ataklarının daha sık görüldüğü ve bu grubun imipraminden daha çok yararlandığı; solunum belirtilerinin ön planda olmadığı grubun ise daha sıklıkla durumsal panik ataklarından yakındığı ve alprazolama daha iyi yanıt verdiği belirtilmiştir. Solunumsal tip panik bozukluğu olan hastalarda panik ataklarının ve agofobik belirtilerin daha şiddetli, hastalık süresinin daha uzun olduğu bildirilmiştir.

Tanı Ölçütleri

DSM-IV’te panik bozukluğu, agorafobinin mevcut olup olmamasına göre iki farklı tanı olarak yer almıştır:

Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu
Agorafobi İle Birlikte Panik Bozukluğu

DSM-IV’te ayrıca, “panik bozukluğu öyküsü olmadan agorafobi” ayrı bir tanı olarak yer almaktadır.

Hazırlayıcı Etkenler Ve Hastalığın Gidişi Erken Dönem Yaşam Olayları

Panik bozukluğunda erken dönem yaşam olaylarının araştırıldığı çalışmalarda, hastaların 1/4-1/2’sinde çocukluk döneminde uzun süreli ebeveynden ayrılma saptanmıştır.

Çocuklukta yaşanan ayrılıkların özellikle de agorafobi gelişimi üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Ebeveynin ölümü, ebeveynden uzun süreli ayrı kalma gibi travmatik yaşam olaylarının sağlıklı kişilere göre panik atakları olan agorafobiklerde daha sık yaşandığı;  agorafobinin eşlik ettiği panik bozukluğu hastalarında, agorafobinin eşlik etmediği hastalara göre bu tür travmatik yaşantıların daha yüksek oranda görüldüğü ileri sürülmüştür. Bir çalışmada ise, agorafobi ile çocukluktaki ayrılık yaşantıları arasında bir ilişki bulunmadığı bildirilmiştir.

Erken dönemde cinsel ya da fiziksel kötü davranıma maruz kalma, panik bozukluğu hastalarında araştırılan bir diğer konudur. Bir çalışmada, panik bozukluğu olgularının %8’inin cinsel, %12’sinin fiziksel kötü davranıma maruz kaldığı belirlenmiştir.(25)

Stresli Yaşam Olayları

Panik bozukluğunun gelişiminin öncesinde stresli yaşam olayları görülebilmektedir. Bu konuda yapılan bir araştırmada, olguların yaklaşık 2/3’ünde, hastalığın başlamasından önceki 6 ay içinde stresli yaşam olaylarının mevcut olduğu belirlenmiştir. Bu olaylar görülme sıklığı dikkate alınarak şu şekilde sıralanmıştır: Sevilen bir kişiden ayrılma ya da ayrılma tehdidi yaşama, iş değiştirme, işten atılma, iflas, gebelik, göç, evlilik, okuldan mezun olma, yakın bir kişinin ölümü, fiziksel hastalık.

Bir çalışmada, panik bozukluğu hastalarında ilk panik atağının öncesinde stresli bir yaşam olayına rastlanma oranı %80 bulunmuştur. 57 panik bozukluğu hastasında yapılan bir diğer çalışmada,(11) olguların %84’ünde ilk panik atağının öncesindeki altı aylık sürede stresli bir yaşam olayının mevcut olduğu saptanmıştır. Araştırma sonuçları en yüksek oranlarda görülen yaşam olaylarının yakın bir kişinin ölümü (%17), işle ilgili sorunlar (%17), sevilen bir kişiden ayrılma (%14) olduğunu ortaya koymuştur.

Hastalığın Gidişi ve Prognoz

Süreğen bir hastalık olan panik bozukluğunun gidişi kişiden kişiye değişiklik gösterebilmektedir. İki yıllık bir izlemin sonuçları panik bozukluğunda iyi bir prognoza işaret ederken, uzun süreli izlem çalışmalarından elde edilen sonuçlar çok da yüz güldürücü değildir.

4-6 yıllık tedavi sonrası izlem çalışmasında, olguların %30’unun iyileştiği, %40-50’sinin belirtileri tam kaybolmadan düzeldiği, %20-30’unun belirtilerinin aynı kaldığı ya da daha kötüleştiği görülmüştür.

Genel Tıbbi Durumlar ve Panik Atakları

Panik belirtileriyle ilişkili tıbbi durumlar arasında hipertiroidizm, hipotiroidizm, hiperkalsemi, hipokalsemi, feokromasitoma, vestibular işlev bozukluğu (Ménière hastalığı), aritmi ve supravetriküler taşikardi gibi kardiyovasküler hastalıklar, epileptik nöbetler yer alır. Bu durumların çoğunda, genel tıbbi durum ile panik bozukluğu arasında açık bir nedensel bağlantı kurulamamıştır.

Mitral valv prolapsusu ile panik bozukluğunun birlikte görülmesinde bir artmadan söz edilse de, mitral valv prolapsusunun bir panik bozukluğu hastasında bulunması tesadüfi kabul edilir ve tedavi planında herhangi bir değişiklik oluşturmaz .
Tablo 3: Agorafobi olmadan panik bozukluğuçin DSM-IV tanı ölçütleri
Barbiturat gibi maddelerden yoksunluk, kafein, kokain ve amfetamin gibi maddelere bağlı entoksikasyon durumlarında panik atakları görülebilir. Panik ataklarının fiziksel bir etken tarafından başlatıldığı ve sürdürüldüğü durumlarda panik bozukluğu tanısı konulmamalıdır.
Eşlik Eden Psikopatoloji

Panik Bozukluğu sıklıkla diğer Anksiyete Bozuklukları ve Depresyonla birlikte bulunur. Panik Bozukluğu hastalarının %35-91’inde Major Depresif Epizod görülmektedir. Panik Bozukluğu ve depresyonun birlikte görüldüğü hastaların 1/3’ünde depresyonun panik bozukluğundan önce başladığı, 2/3’ünde depresyonun panik bozukluğu ile birlikte ya da ondan sonra başladığı bildirilmiştir.

Özellikle hastalığın uzun süre devam ettiği, şiddetli panik ataklarının görüldüğü ya da ileri derecede agorafobik kaçınmanın geliştiği hastalarda ortaya çıkan çaresizlik durumu, zamanla yerini ümitsizliğe ve depresif belirtilere bırakabilmektedir. Panik bozukluğu hastaları, bedensel duyumlarına yönelik artmış bir dikkat gösterirler ve bedensel değişikliklere aşırı duyarlıdırlar. Bu hastalarda, fiziksel hastalık olduğu inancı ve bedensel uğraşılar, daha sık olarak atakların olduğu dönemle sınırlıdır. Panik bozukluğu hastalarında, bu tür özelliklerinin dışında, %20 gibi düşük olmayan oranlarda, ciddi bir hastalığı olduğu korkusunun ve bu yöndeki inancı tıbbi olarak onaylatma eğiliminin süreklilik gösterdiği hipokondriyazis görülür. Hipokondriyak korkular, en sık kardiyak ya da nörolojik bir hastalık geçirmekle ilgili olarak ortaya çıkmaktadır.

Alkol Kötüye Kullanımı, panik bozukluğu hastaları için ciddi bir risk etkenidir. Panik bozukluğu hastaları başlangıçta beklenti anksiyetelerini azaltmak için alkol içmeye başlamakta, ancak zamanla alkolizm bir komplikasyon olarak ortaya çıkabilmektedir. İki çalışmada, panik bozukluğu hastalarında alkolizm görülme oranı %17 bulunmuştur. Öte yandan, panik bozukluğunun alkolikler arasındaki sıklığının, toplum içindeki görülme sıklığı ile karşılaştırıldığında, yüksek olduğu görülür. Kimi yazarlara göre, alkol kullanımı ve tekrarlayan alkol çekilmeleri, sempatik sinir sisteminin merkezi kontrolü üzerine bir etkiyle panik bozukluğunun başlamasına yol açabilmektedir.

Panik bozukluğu hastalarında önemli bir diğer risk etkeni, intihar düşünceleri ve girişimleridir. Bir çalışmada, panik bozukluğu hastalarının %42’sinin yaşamlarının bir döneminde intihar girişiminde bulunduğu bildirilmiştir. Panik bozukluğu hastalarında intihar girişimlerinin sıklıkla, eşlik eden psikopatoloji, özellikle de Major Depresif Bozukluk ve Alkol/Madde Kötüye Kullanımı ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

Bilişsel-Davranışçı Tedavi

Panik bozukluğu hastalarında kullanılan Bilişsel-Davranışçı Tedavi, Gevşeme Eğitimi, Bilişsel Yeniden Yapılandırma ve Alıştırma (Exposure) gibi çeşitli tedavi tekniklerini içerir. Bu tedavi yöntemi, panik ataklarının bedensel duyumların felaketleştirerek yorumlanmasından kaynaklandığını varsayan bilişsel model ve hiperventilasyonun atakların oluşumunda rol oynadığı görüşü birlikte ele alınarak geliştirilmiştir.Panik bozukluğunun Bilişsel-Davranışçı Tedavisinin ilk aşamasını, fizyolojik uyarılma belirtilerinin ortadan kaldırılmasının hedeflendiği solunum egzersizleri ve aşamalı kas gevşetme tekniklerini içeren gevşeme eğitimi oluşturur.

Araştırmalar, panik ataklarından yakınan kişilerin %50-80’inde, hiperventilasyonun atakların oluşumunda yer aldığını ortaya koymaktadır. Solunum egzersizleriyle, karın solunumunun yavaş ve ritmik bir tarzda öne çıkartılarak hiperventilasyon belirtilerinin ortadan kaldırılması hedeflenir. Hastalara hiperventilasyonun fizyolojik temeli açıklandıktan sonra, oturum sırasında hızlı soluk alıp vermenin etkilerinin gösterildiği bir çalışma yaptırılır. Ardından da, dakikada 8-10 kez kontrollü olarak soluk alıp verme öğretilir ve hastalardan stres verici durumlarda bu tekniği uygulamaları istenir.

Panik bozukluğu hastalarında panik atakları dışında beklenti anksiyetesi görülmekte, ayrıca yaygın anksiyete belirtileri de eşlik edebilmektedir. Belirli kas gruplarını sistematik bir tarzda kasarak ve gevşeterek yapılan “aşamalı kas gevşetme” uygulamasıyla, anksiyete belirtilerinin ortadan kaldırılması hedeflenir. Fizyolojik belirtilerin giderilmesine yönelik olarak uygulanan tekniklerin yanında, Bilişsel-Davranışçı Tedavi, panik ataklarının yinelemesini, beklenti anksiyetesi ve kaçınmanın sürmesini sağladığına inanılan bilişsel süreçlere yönelir. Panik bozukluğunun Bilişsel-Davranışçı Tedavisinin temelini, işlevsel olmayan, olumsuz inanç ve bilişlere yönelik olan “bilişsel yeniden yapılandırma” oluşturur.

Hastalara, tehlikeli olayların olma olasılığını abartılı bir düzeyde görme ya da en kötü sonucun olduğunu hayal etme gibi, anksiyete yanıtlarıyla ilişkili çekirdek bilişlerini farketmeleri ve ortaya çıkartmaları öğretilir. Bilişsel yeniden yapılandırma, ayrıca, normal bedensel duyumların korkutucu, tehlikeli ya da öldürücü olduğu şeklindeki bilişsel yanlış değerlendirmeleri hedef alır. Bu süreçte, hastaların anksiyete, kaçınma davranışı ve panik ataklarıyla ilişkili çarpık, işlevsel olmayan düşüncelerini, şemalarını ve inançlarını tanımaları ve değiştirmeleri sağlanır. Panik bozukluğunun Bilişsel-Davranışçı Tedavisinde kullanılan bir diğer teknik alıştırmadır. Panik bozukluğunda anksiyete ve kaçınma davranışlarını ortadan kaldırmak için, iç uyaranlara alıştırma (interoceptive exposure) ve gerçek yaşamda alıştırma (in vivo exposure) uygulanmaktadır.

İç uyaranlara alıştırma, korkutucu ve tehlikeli olarak yanlış yorumlanan fiziksel duyumlarla ilişkili anksiyeteyi ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır. Hastalar, panik atakları sırasında yaşanana benzer fiziksel duyumlar ortaya çıkartacakları çalışmalara alınırlar. Ardından da, hastalardan, alıştırma çalışması sırasında ortaya çıkan yanlış değerlendirmelerinin düzeltilmesine yönelik bilişsel yeniden yapılandırmayı kullanmaları istenir.

Korkulan duyumlara yineleyen alıştırmalar yoluyla, anksiyete ve kaçınma davranışlarının ortadan kaldırılması hedeflenir. Gerçek yaşamda alıştırma, kaçınılan etkinlikler ve durumlara yönelik olarak yapılır ve panik bozukluğu hastalarında agorafobik kaçınma davranışının tedavisinde etkilidir. Bu tedavi uygulaması sırasında, öncelikle kaçınılan durumlar açığa çıkartılmakta ve belirli bir sıralama içinde üzerine gidilecek hedefler hasta ile birlikte saptanmaktadır.Hastanın belirlenen hedefler doğrultusunda, kaçındığı durumların sistemli bir biçimde üstüne gitmesi tedavi programının özünü oluşturur. Tedavi programı, korku duyulan uyaranlara alışkanlık (habituation) gelişinceye kadar, aşamalı olarak sürdürülür.

İlaç Tedavisi

Birçok Panik Bozukluğu hastası için, Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSGİ) ya da Serotonin Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri (SNGİ) en iyi farmakoterapi tercihleri olsa da, en fazla kanıtın elde edildiği ve daha sıklıkla ilk seçenek olarak kabul edilen ilaç grubu SSGİ’lerdir.

Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSGİ)

SSGİ’ler panik bozukluğunun akut ve uzun süreli tedavisinde etkin bulunmuştur. Erken döneme ait bir metaanaliz çalışmasında, panik bozukluğunda SSGİ’lerle iyileşmenin etki büyüklüğü, Alprazolam ya da İmipraminden daha büyük bulunmuştur. Daha sonraki yıllarda yapılan metaanaliz çalışmalarından ise, farklı sonuçlar alınmıştır:Bir metaanaliz çalışması, Panik Bozukluğunun akut tedavisinde SSGİ’ler ile Trisiklik Antidepresanlar (TSA) arasında etki büyüklüğü ve tedaviyi terk etme oranları arasında fark bulunmamıştır. Bir diğer metaanaliz çalışmasında, Panik Bozukluğunda SSGİ’ler ile TSA’ların etkileri birbirine yakın bulunmuş, ancak SSGİ kullananlarda TSA kullananlara göre tedaviyi terk etme oranının daha düşük olduğu bildirilmiştir  (%18 ve %31).

SSGİ’lerin panik bozukluğu tedavisindeki etkinliği çift-kör plasebo kontrollü ve karşılaştırmalı çalışmalarda gösterilmiştir. Paroksetin çift-kör plasebo kontrollü akut tedavi çalışmalarında, çift-kör plasebo kontrollü Klomipramin ile karşılaştırmalı akut tedavi ve uzun süreli tedavi çalışmalarında ve Reboksetin ile karşılaştırmalı bir çalışmada etkin bulunmuştur Sertralin çift-kör plasebo kontrollü akut tedavi ve uzun süreli tedavi çalışmalarında ve Paroksetin ile çiftkör karşılaştırmalı bir çalışmada etkin bulunmuştur.Fluvoksamin çift-kör plasebo kontrollü akut tedavi çalışmalarında ve çift-kör plasebo kontrollü İmipramin ile karşılaştırmalı bir çalışmada etkili bulunurken, biri İmipramin ile karşılaştırmalı çift-kör plasebo kontrollü iki çalışmada etkili bulunmamıştır.

Fluoksetin çift-kör plasebo kontrollü akut tedavi ve uzun süreli tedavi çalışmalarında ve çift-kör Desipramin ile karşılaştırmalı bir çalışmada etkili bulunmuştur.Sitalopram çift-kör plasebo kontrollü Klomipramin ile karşılaştırmalı bir çalışmada, çift-kör plasebo kontrollü Klomipramin ile karşılaştırmalı iki uzun süreli tedavi çalışmasında; Essitalopram ise çiftt-kör plasebo kontrollü Sitalopram ile karşılaştırmalı bir çalışmada(69) etkili bulunmuştur. SSGİ’lerin ani kesilmesi Pareztezi, Miyalji, Tremor, Görme Bozuklukları, Bulantı, Diyare, Anksiyete, İrritabilite, Terleme, Ateş Basması, Uykusuzluk, Yorgunluk, Baş Dönmesi, Baş Ağrısı gibi belirtilerin görüldüğü kesilme sendromuna neden olur. Uzun yarılanma ömrü olan Fluoksetinle ise kesilme sendromunun ortaya çıkması beklenmez. SSGİ kesilme sendromu tipik olarak 24 saat içinde başlar, kesilmeden yaklaşık 5 gün sonra en yüksek düzeyine ulaşır ve genellikle 2 hafta içinde de kaybolur. SSGİ’lerin en azından 7-10 gün ya da klinik koşullar izin veriyorsa daha uzun bir sürede doz azaltılarak kesilmesi, SSGİ kesilme sendromu riskini azaltacaktır.

Serotonin Norepinefrin Gerialım İnhibitörleri (SNGİ)

Venlafaksin, panik bozukluğu hastalarında yapılan çiftkör plasebo kontrollü akut tedavi çalışmalarında ve çift-kör plasebo kontrollü Paroksetin ile karşılaştırmalı çalışmalarda etkili bulunmuştur. Aynı gruptan olan ve etki mekanizması Venlafaksin benzediği için etkili olması beklenen Duloksetinin panik bozukluğunda kullanımı konusunda ise, sistemli bir veri henüz mevcut değildir.

SNGİ’lerin ani kesilmesi, SSGİ’lerdekine benzer baş dönmesi, baş ağrısı ve bulantının görüldüğü bir kesilme sendromuna neden olabileceği için, SNGİ’ler en azından 7-10 gün ya da klinik koşullar izin veriyorsa daha uzun bir sürede doz azaltılarak kesilmelidir

Trisiklik Antidepresanlar (TSA)

Panik bozukluğu hastalarında ilk kullanılan antidepresanlar olan Trisiklik Antidepresanlar (TSA), uzun yıllar ilk seçenek ilaçlar olarak kabul edilmiştir. TSA’lardan özellikle de İmipramin ve Klomipraminin panik bozukluğunda etkili olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.İmipramin çift-kör plasebo kontrollü çalışmalarda, çift-kör plasebo kontrollü Buspiron ve Alprazolam ile karşılaştırmalı çalışmalarda; Klomipramin çift-kör plasebo kontrollü çalışmalarda(81,82) ve çift-kör plasebo kontrollü İmipramin, Paroksetin Ve Sitalopram ile karşılaştırmalı çalışmalarda etkili bulunmuştur. TSA’ların panik bozukluğu hastalarında etkili olduğu gösterilmiş olsa da, antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkileri hastaların tedaviye uyumunu olumsuz etkilemektedir.

Benzodiazepinler

Yüksek potanslı benzodiazepinlerin panik belirtilerini hızla düşürmede etkili olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak, benzodiazepinlerin uzun süreli kullanıldığı durumlarda ortaya çıkan bağımlılık riski ve ilaç kesilmesinde yaşanan sorunlar, bu ilaçlar kullanılırken göz önüne alınmalıdır. Panik bozukluğu hastalarında en fazla araştırılmış benzodiazepin olan Alprazolam, çeşitli çalışmalarda plaseboya üstün, en az karşılaştırma ilacı kadar da etkili bulunmuştur.

Panik bozukluğu hastalarında Klonazepam çeşitli çift-kör plasebo kontrollü çalışmalarda(87-89) ve çift-kör plasebo kontrollü Alprazolam ile karşılaştırmalı bir çalışmada(90) etkili bulunurken, Lorazepam iki çalışmada Alprazolam ile eşit etkide bulunmuştur.

Diğer İlaçlar

Geri dönüşümlü Monoamin Oksidaz İnhibitörü(RIMA) olan Moklobemid, karşılaştırma çalışmalarından birinde Fluoksetin, diğerinde ise Klomipramin ile eşit etkide bulunurken, aynı ilacın çift-kör plasebo kontrollü bir çalışmada plaseboya üstünlüğü gösterilememiştir.

Mirtazapin, çift-kör plasebo kontrollü Fluoksetin ile karşılaştırmalı küçük örneklemli bir çalışmada etkili bulunmuştur. Seçici Noradrenalin Gerialım İnhibitörü olan Reboksetin ve hücre içi ikinci haberci öncülü olan İnositol panik bozukluğu hastalarında yapılan çift-kör plasebo kontrollü küçük örneklemli çalışmalarda etkili bulunmuştur.

Uzun Süreli Tedavi

Uzun süreli tedavi sonuçlarının değerlendirildiği çiftkör plasebo kontrollü çalışmalarda, 52 haftaya kadar sürdürülen SSGİ ya da Klomipramin tedavisinde, tedavi yanıtının sürdüğü gösterilmiştir. Ayrıca, daha önce uygulanan akut tedaviye yanıt veren hastalarda yapılan plasebo-kontrollü nüksetme önleyici çalışmalar, etkin tedavide(Fluoksetin, Paroksetin, Sertralin, İmipramin) kalmanın, plaseboya geçildiği duruma göre, anlamlı bir yarar sağladığını ortaya koymuştur.

İlaçla Tedavi İçin Öneriler

Panik Bozukluğunun ilaçla tedavisinde ilk iki seçenek SSGİ’ler ve SNGİ’lerdir. Daha sonraki seçenekler, ilaçların kanıt düzeyleri dikkate alınarak; TSA’lar (İmipramin, Klomipramin), Benzodiazepinler (Alprazolam, Klonazepam, Lorazepam, Diazepam), Mirtazapin, Reboksetin ve İnositol olarak sıralanabilir. Bilişsel-Davranışçı Tedavinin kullanıldığı hastalarda nüksetme oranları azalmakta, uzun süreli tedavi sonuçları tek başına ilaç tedavisinin kullanıldığı hastalara göre daha iyi olmaktadır.

Antidepresan tedavisine, ilaçların yan etkileri ve panik bozukluğu hastalarının bedensel duyumlarına aşırı duyarlılıkları da dikkate alınarak düşük dozda başlanır. Genel olarak 1 aydan önce tedavi yanıtının ortaya çıkmadığı kabul edilmektedir. Tedavi yanıtının yeterli olmadığı durumda doz yavaş ve kademeli olarak artırılır. Anlamlı düzeyde iyileşme 6-8. haftalarda ortaya çıkar; 1 yıla kadar giderek artabilir. Kullanılan ilacın etkili olup olmadığının değerlendirilebilmesi için tedavinin 10-12 haftaya kadar sürdürülmesi gerekir; bu süre içinde tedavi edici etki ortaya çıkmadıysa ilaç değişikliğine gidilir.12 haftalık tedaviden yanıt alınırsa, uzun süreli tedaviye geçilir ve tedavi toplam     8-12 ay sürdürülür. İlacın kısa süreli kullanılması durumunda nüksetme riski artmaktadır. Tedavinin kesilme aşamasında, antidepresan ilaç, en az 3 aylık bir sürede, dozu kademeli olarak azaltılarak kesilir.

Hasta Ve Aileye Bilgi Ve Danışmanlık

Panik nöbetleri sırasında kalp atım sayısında artma, çarpıntı, göğüs ağrısı gibi yakınmalar nedeniyle kalp krizi geçiriyor olma korkusuna sıkça rastlanmaktadır. Bu tür hastalar, çarpıntılarını olması muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma güçlüğünü soluksuz kalıp ölmenin bir habercisi olarak görüp, bedensel duyumlarını gerçekte olduğundan daha tehlikeli olarak algılayabilmektedirler.

Panik bozukluğu tanısı konulan hastalara panik ataklarının ruhsal kaynaklı olduğu anlatılmalı ve psikiyatrik tedaviye uyumları sağlanmalıdır. Ailenin, tedaviye uyum açısından desteği ve tedavi sürecindeki işbirliği çok önemlidir.